社区门诊低血糖症误诊分析

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[关键词]低血糖症;误诊分析
低血糖症是由多种病因引起血糖浓度过低所致的一组临床综合征,一般以成人血浆血糖浓度<2.8mmol/L为诊断标准。常见的低血糖症分为空腹(禁食性)低血糖症;餐后(反应性)低血糖症;药物(诱导性)低血糖症。低血糖症是糖尿病的急性并发症之一,临床上以交感神经兴奋及高级神经功能失常为主症状[1]。2009年1月~2010年12月我院共收治21例低血糖症误诊病例。现将误诊原因总结分析。
1资料与方法
1.1一般资料
对2009年1月~2010年12月我院收治的低血糖症误诊病例进行回顾和统计,共计21例。其中男9例,女12例,年龄31~81岁,平均60.5岁。由村卫生室转诊11例,社区卫生服务站转诊5例,个体诊所转诊2例,本院全科医学门诊直接误诊3例。21例患者均为糖尿病患者,病程为1~25年。l例为Ⅰ型糖尿病,19例为Ⅱ型糖尿病,1例为妊娠期糖尿病。合并糖尿病肾病3例,冠心病5例,高血压病9例,甲状腺功能亢进症1例。发病前8例应用胰岛素治疗。13例口服降糖药物治疗,其中口服二甲双胍5例、格列美脲2例、瑞格列奈2例、拜唐萍4例。
1.2诊断标准
抽取患者静脉血2ml送检,用葡萄糖氧化酶法检测,血糖浓度<2.8mmol/L诊断为低血糖症。
1.3治疗方法
所有患者一经确诊即刻给予50%葡萄糖40~80ml静脉推注,并根据病情给予地塞米松,或予以静滴葡萄糖等处理,密切观测病情、患者症状体征改善状况、监测血糖,并将血糖维持在5~8mmol/L左右。
2结果
2.1诊断结果①21例患者的临床表现头晕、心慌、憋闷5例,意识障碍2例、单侧或双侧肢体活动障碍9例,易怒4例,癫痫样发作1例,视物模糊、多汗7例,反映迟钝、困倦5例。②误诊疾病脑梗死3例,颠痫1例,精神分裂症4例,冠心病4例、心功能不全5例,低钙血症1例,更年期综合征各1例,糖尿病植物神经病变2例。
2.2转归本组21例患者,经及时诊断和治疗后症状和体征完全恢复15例,余6例明显好转,无死亡病例。有其它原发疾病给予对症治疗。
3讨论
3.1一般情况下,机体中枢神经系统调节中枢通过迅速增加肾上腺能神经系统功能,促进肾上腺素释放来调节血糖水平,并对潜在缺糖作出有效反应。并促进生长激素和皮质醇分泌,抑制胰岛素分泌,肝糖原分解增多,非神经组织对葡萄糖利用减少。低血糖急性反应期,肾上腺素能神经兴奋和胰高血糖素起关键作用。若意识丧失的低血糖病人未立即治疗,可导致癫痫发作及不可逆的神经损伤。低血糖症发病机制复杂,症状和体征常为非特异性表现。通常以交感神经兴奋症状为主者易于识别,但以脑缺糖而表现为脑功能障碍为主者,可误诊为精神病、神经疾患或脑血管意外等。其对大脑的损害程度与低血糖程度、持续时间和动脉硬化的程度有关。如果血糖下降速度过快,则出现交感神经兴奋症状,然后发展为脑功能障碍;如果血糖下降缓慢则可只表现为脑功能障碍,甚至表现为精神异常、癫痫样发作、昏迷。误诊原因主包括①由于患者有不同程度的意识障碍,无法准确表述或不能表述病情,导致病史采集困难。②症状不典型,医师缺乏敏感性,病史问诊不仔细,体格检查不全面是造成误诊的重原因。③基层医师业务有欠缺,诊断思维局限,鉴别诊断不充分,缺乏全面综合分析,孤立看待某一症状或检查导致误诊。④基层医疗机构缺乏血糖检测手段也是误诊的原因之一。⑤医源性用药不合理也是不可忽视的原因[2]。
3.2低血糖症发生的原因①一些患者感知迟钝,肾上腺素等对抗激素的反应减退,特别是伴有神经病变者。②一些糖尿病患者不合理使用降糖药物,过量服用或注射药物。③口服降糖药物或皮下注射胰岛素后饮食不注意是造成低血糖反应的最主原因。④病人机体调节能力差,合并症多,多伴有心、肝、肺、肾等脏器功能不全,降糖药物在体内代谢缓慢,易引起药物体内蓄积,引发低血糖反应⑤部分患者缺乏糖尿病有关知识,空腹或剧烈运动。⑥医源性原因,合并使用β受体阻滞剂、水杨酸等延缓降糖药物排泄或增强降糖作用的药物[3]。
3.3体会①加强业务学习,提高对低血糖症的认识及诊断水平。尤其是村卫生室的乡村医生、社区卫生服务站全科医生,个体诊所医生应着重加强,基层社区卫生服务中心的全科医生也不能放松学习。②在问诊、体检时应认真负责,对糖尿病患者建议常规检查血糖,血糖控制达标范围适当放宽。在村卫生室、社区卫生服务站、个体诊所等配置便携式血糖检测仪,可及时为患者检查血糖。有条件的糖尿病患者也可居家配置,推广血糖仪的应用,提高患者自我管理能力,随时注意监测血糖[4]。③大力加强糖尿病患者的健康教育,制作糖尿病提示卡并随身携带。指导患者健康饮食,适量运动,尤其避免空腹或剧烈运动。④对老年患者,家属应在生活起居方面多照顾,及时早期发现患病先兆。⑤合理用药。了解糖尿病常见并发症及使用药物的毒副作用,尤其是合并肝、肾、心功能不全的患者。⑥一些老年人或慢性低血糖病人的血糖虽降至2.8mmol/L以下,但仍可无临床表现。故低血糖的诊断不能仅依赖1次血糖的检测,应注意复查及结合患者既往血糖水平。一旦确诊为低血糖,立即快速补充葡萄糖及相应的内科治疗。
参考文献
[1]陈灏珠.实用内科学[M].北京人民卫生出版社,2001(11)979-986.
[2]欧阳存.低血糖脑病误诊分析[J].内科急危重杂志,1997,3(1)186.
[3]孙守金.老年糖尿病并发低血糖昏迷15例分析[J].临床荟萃,1995,10(17)790-791.
[4]方兴,周益琴.便携式血糖仪在社区卫生服务中的应用[J].中国全科医学,2009,1(12)171.